お問い合わせ・お申込み用紙

セッションのお申込みの場合も記入願います。
(必須)以外は、ご自由に省略できます…どうぞご安心ください
お名前 (必須)

ふりがな (必須)


メールアドレス (必須)

メールアドレス確認 (必須)


性別 (必須)
男 女 
※男女を選べない方は
◯をお選びください。


生年月日
例)1970年12月20日は
19701220 です。


ご住所
 - 
ご住所(続き)

※お部屋番号まで願います。

お電話番号
例)090-1234-5678の場合、
09012345678 です。


※当日ご連絡できる電話番号です。


お問い合わせ内容 (必須)
※いくつでも選べます。
まだ悩んでいる方は「おまかせ☆」で。

前世療法・過去生セラピー(電話・対面)
ダウジングレッスン1 (対面)
チャネリング (メール・電話・対面)
クリスタルレイキ (メール・対面)
遠隔ヒーリング (電話)
タロット占い (メール)
ルーン占い (メール)
瞑想会 (対面)
イベント事前予約
おまかせ☆
その他(お問い合わせ・ご質問)

対面セッションご希望の方


電話セッションご希望の方 


予約希望日
※本日より2週間後で、第2希望もお願いします。
例)0602第1 0610第2
※ お急ぎの方は、お支払の締切期間が短くなります。
予約日の一週間前までにお支払をお済ませ願います。


予約希望時間


メニュー番号
※いくつでも選べます。







延長

ご相談・お問い合わせ内容
※人間関係のご相談は、
お相手の「お名前」「ふりがな」
「生年月日」の3つをご記入ください。